Kuntoutus on parhaimmillaan saumaton jatkumo, joka alkaa diagnostiikasta ja etenee tavoitteelliseen harjoitteluun arjessa. Tämän ketjun keskiössä on kuntoutussuunnitelma, joka kirjataan useimmiten lääkärin laatimaan B-lausuntoon. Kuntoutussuunnitelma ei ole vain hallinnollinen asiakirja, vaan se on työkalu, joka mahdollistaa asiakkaalle kuntoutuksen ja luo suuntaviivat terapeutin ja asiakkaan väliselle yhteistyölle. Mutta mitä hyvä kuntoutussuunnitelma käytännössä sisältää? 

Mikä on kuntoutussuunnitelma ja milloin se tehdään? 

Kuntoutussuunnitelma on lakisääteinen asiakirja, joka laaditaan, kun asiakkaalla todetaan tarve kuntoutukseen. Kuntoutussuunnitelmassa määritellään asiakkaan kuntoutuksen tavoitteet, tarvittavat toimenpiteet ja niiden ajoitus. Se laaditaan, kun sairaus tai vamma heikentää merkittävästi toiminta- tai työkykyä. 

Kuntoutussuunnitelma voi syntyä monella tavalla. Erikoissairaanhoidossa kuntoutussuunnitelman tekemiseen osallistuu usein moniammatillinen työryhmä, joka arvioi asiakkaan toimintakykyä kokonaisvaltaisesti. Kuntoutussuunnitelma voidaan kuitenkin laatia myös perusterveydenhuollossa asiakasta hoitavan lääkärin toimesta. Kelan vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta haettaessa Kela edellyttää, että myös lääkäri tapaa ja tutkii potilaan (joko kasvokkain tai etäyhteydellä) ennen suunnitelman laatimista, vaikka lääkäri käyttäisikin kuntoutussuunnitelman pohjana laajemman työryhmän arviointeja.

Asiakkaan ääni on suunnitelman ydin

Jotta kuntoutus olisi vaikuttavaa, on tärkeää, että jo kuntoutussuunnitelmassa näkyy asiakkaan oma ääni ja motivaatio kuntoutukseen. Hyvässä suunnitelmassa näkyy asiakkaan oma näkemys siitä mitä hän haluaa saavuttaa ja mikä on hänelle tärkeää juuri nyt. 

Vinkkejä asiakkaalle: Miten valmistaudun kuntoutussuunnitelmasta keskusteluun lääkärin kanssa: 

• Kirjaa arjen haasteet: Lääkärikäynti saattaa olla usein jännittävä tilanne, ja toisinaan omien arjen haasteiden tai tavoitteiden sanoittaminen voi olla vaikeaa tai asiat katoavat mielestä juuri silloin, kun olisi aika keskustella niistä. Ennen lääkärikäyntiä kannattaakin kirjoittaa itselleen ylös missä tilanteissa tarvitset apua, ja mikä on vaikeaa kotona, koulussa tai töissä? 

• Mieti tavoitteitasi: Mitä sellaista haluaisit pystyä tekemään, mikä ei nyt onnistu? 

• Pohdi ympäristöäsi: Mitkä asiat kotonasi tai lähipiirissäsi auttavat sinua, ja mitkä taas tekevät arjesta vaikeampaa? 

Huomioitavaa, kun kuntoutusta haetaan kelan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena 

Kun kuntoutusta haetaan Kelalta, on tärkeää huolehtia, että kuntoutussuunnitelma on laadittu Kelan ohjeiden mukaisesti, jotta vältytään lisäselvityspyynnöiltä ja terapia pääsee alkamaan oikea-aikaisesti. Kelan ohjeistuksen mukaan vaikuttavan kuntoutuksen perusta on selkeä kuvaus nykytilasta ja tarvittavista toimenpiteistä: 

Diagnoosien lisäksi on arvokasta kuvata, asiakkaan arjen toimintakykyä, eli sitä miten sairaus vaikuttaa konkreettisesti asiakkaan arkeen.  

Kuntoutuksen määrä ja kesto: Jotta terapia vastaa tarvetta, on hyvä määritellä käyntimäärä tarkasti. Esimerkiksi, jos asiakkaalle suunnitellaan terapiaa toteutuvaksi viikoittain vuoden ajan, tulee terapiaa suositella 40–50 kertaa vuodessa.  

Lisäksi kuntoutussuunnitelmasta tulee käydä ilmi yksittäisten terapiakäyntien suositeltu kesto.Kelan terapiakäynnit ovat yleensä kestoltaan 45 minuutin pituisia, jos pidempää terapia-aikaa ei ole kuntoutussuunnitelmassa perusteltu. Kelan terapiat voivat olla pituudeltaan joko 45, 60 tai 90 minuutin pituisia. Asiakkaan tavoitteet sekä tämänhetkinen toimintakyky vaikuttavat siihen, miten pitkiä terapiakäyntejä hänelle kannattaa suositella. 

Esimerkiksi asioinnin harjoitteluun tai ruoan valmistuksen harjoitteluun tarvitaan yleensä 90min terapiakertoja, jotta terapiakerran aikana ehditään harjoitella toivottuja asioita. Tavoitteiden lisäksi monet muutkin tekijät, kuten asiakkaan ahdistuneisuus tai motorinen hitaus saattavat vaikuttaa siihen, että yksittäisen käynnin keston olisi hyvä olla pidempi kuin 45min. Toisaalta esim. pienet lapsiasiakkaat eivät välttämättä jaksa keskittyä harjoittelemaan terapeutin kanssa uusia taitoja kuin 45min kerrallaan. Kuntoutuksen määrää suunniteltaessa on myös tärkeää arvioida kuntoutuksen kokonaiskuormitusta. Miten moneen eri kuntoutusmuotoon asiakas jaksaa osallistua arjessa? Miten muu mahdollinen tuki sovitetaan asiakkaan arkeen ja voimavaroihin?

Esimerkki: Toimintaterapia nuoren aikuisen arjen tukena

Käytännön esimerkki auttaa hahmottamaan, miten asiakkaan tavoitteet ja tekniset suositukset kohtaavat kuntoutussuunnitelmassa. Kuvitellaan tilanne, jossa nuori aikuinen hakee tukea autismikirjon piirteiden ja masennuksen aiheuttamiin haasteisiin: 

• Nykytilan kuvaus: Asiakkaan neuropsykologiset haasteet vaikuttavat merkittävästi toiminnanohjaukseen. Arjessa tämä näkyy vaikeutena käynnistää päivittäisiä toimintoja, kuten itsestä huolehtimista tai kodinhoitoa. Lisäksi sosiaaliset tilanteet kuormittavat häntä herkästi, mikä rajoittaa osallistumista kodin ulkopuoliseen elämään. 

• Asiakkaan oma tavoite: ”Toivoisin, että saisin arjen rutiineista paremmin kiinni ja löytäisin keinoja hallita kuormitustani niin, että jaksaisin taas nähdä ystäviäni.” 

• Suositus kuntoutuksesta: Yksilöllinen toimintaterapia 45 kertaa vuodessa (n. 1 krt/vko). Terapiakäynneistä 20 käyntiä suositellaan 60min ja 25 käyntiä 90min pituisina. 

• Perustelu kestolle: Pidempi 60-90 minuutin käyntiaika on tarpeen, jotta terapeutti voi tukea asiakasta toiminnan käynnistämisessä ja harjoitteet ehditään viedä läpi asiakkaan omassa arkiympäristössä ilman kiireen tuntua. 

Yhteistyöllä kohti vaikuttavuutta 

Laadukas kuntoutussuunnitelma on lääkärin, asiakkaan ja terapeutin (terapeuttien) yhteinen työkalu. Huolellisesti laadittu kuntoutussuunnitelma, jonka laatimisessa asiakas on ollut aktiivinen toimija, antaa terapeutille hyvät lähtökohdat aloittaa kuntoutusjakson suunnittelu yhdessä asiakkaan kanssa. Kun kuntoutussuunnitelmaan on kirjattu selkeästi asiakkaan toimintakyvyn kuvaus, antaa se lääkärillekin hyvän työkalun asiakkaan edistymisen seurantaan kuntoutuksen toteutumisen jälkeen.  Ja ennen kaikkea, parhaimmillaan kuntoutussuunnitelma tarjoaa asiakkaalle selkeän suunnitelman ja polun kohti sujuvampaa arkea.